白银市人力资源和社会保障政策问答 - 社会保险（生育保险）

社会保险（生育保险）

301.《白银市职工生育保险市级统筹办法》适用的范围是哪些？

答：适用于白银市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体以及有雇工的个体经济组织及其职工或雇工。

302.职工生育保险实行市级统筹后，在全市实现那“六个统一”？

答：在全市范围内统一参保范围和对象、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

303.职工生育保险基金由谁来缴纳和征收？

答：生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳。用人单位暂按其职工工资总额的0.5%核定，与其它各项社会保险费实行同一单位缴费基数，由地税部门统一征收，同步缴纳。当基金不平衡时，应及时调整费率。

304.职工享受生育保险待遇的基本条件是什么？

答：职工生育或实施计划生育手术必须符合国家、省、市计划生育法律、法规和政策，且用人单位为职工个人连续足额缴纳生育保险费1年以上，按规定享受生育保险待遇。

305.职工生育保险基金支付必须符合哪些规定？

答：生育保险基金支出必须符合《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》、《甘肃省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目》的规定，其中乙类药品个人自付10%，再按职工生育保险给付标准支付。

306.职工生育保险待遇包括哪些项目？

答：职工生育保险待遇包括生育医疗费、计划生育医疗费和生育津贴。

307.女职工生育医疗费的报销有哪些标准？

答：女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用实行按项目定额支付。产前检查：孕期检查每人300元，凭相关材料一次性支付；正常分娩：一、二级医院1260元，三级医院1360元；剖腹产：一、二级医院3000元，三级医院3200元。

因分娩住院期间引起并发症、合并症的疾病医疗费，符合“三个目录”规定的费用，剔除应由患者自负的部分后按80%的比例报销。其它疾病的医疗费，按照基本医疗保险的有关规定办理。

308.参保男职工配偶可享受生育保险吗？

答：根据《白银市职工生育保险市级统筹办法》的规定，参保男职工缴费连续足额缴费满12个月，配偶未就业并且未享受过城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗规定的生育医疗待遇的，生育符合计划生育政策的，可享受职工生育医疗费。

309.参保男职工配偶申请享受生育保险待遇所需哪些材料？

答：根据《白银市职工生育保险市级统筹办法》的规定，居住地所属街道社区开具的无业证明、未享受城镇居民基本医疗保险、未享受新型农村合作医疗规定的生育医疗待遇证明，到社保局办理登记备案。出院后需由生育保险基金负担的费用由定点医疗机构同社保局进行报销结算。

310.女职工计划生育医疗费的报销有哪些标准？

答：女职工实施人工流产术或者引产术发生的医疗费用实行限额支付：妊娠不满4个月以下流产的，限额为400元（不足400元按实际费用支付，400元及以上按400元支付）；妊娠4个月以上流产、引产的，限额为800元（不足800元按实际费用支付，800元及以上按800元支付）。

311.女职工享受生育津贴的要具备哪些条件和标准？

答：女职工生育享受的产假和实施计划生育手术的休假按相关规定的标准发放生育津贴（参保男职工的未就业配偶不享受生育津贴）。参保女职工在产假期间停发工资的，生育津贴按照女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资基数计发（如所在用人单位无职工上年度职工月平均缴费工资基数，以职工上月的单位职工缴费工资基数计发），具体标准如下：

女职工符合计划生育规定生育的产假最多按180天计发，少于180天的按实际产假天数计发。女职工怀孕不满4个月流产的最多按15天计发；怀孕满4个月以上流产、引产的最多按42天计发。少于规定天数的按实际产假天数计发。用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，从欠费当月起停发生育津贴。

312.哪些费用不纳入生育保险基金支付范围？

答：（1）违反人口和计划生育法律、法规和政策规定生育的生育医疗费用、生育津贴；

（2）不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用；

（3）应当由基本医疗保险基金支付的费用；

（4）应当由公共卫生服务项目或者按照规定由免费的计划生育技术服务项目支付的费用；

（5）属于医疗事故等应当由第三方负担的费用；

（6）在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用；

（7）新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；

（8）辅助生殖术（如试管婴儿）费用；

（9）女职工在生育产假和计划生育期间，用人单位正常发放工资的，不享受生育津贴待遇；

（10）国家和我省规定的不属于生育保险基金支付的其它费用。

313.职工享受生育保险待遇需要办理备案手续吗？

答：职工享受生育保险待遇实行登记备案制度。职工在生育或实施计划生育手术前凭身份证、生育保健服务证、门诊病历或住院证等材料到用人单位和社会保险经办机构进行登记备案。备案后持相关材料到定点医疗机构办理生育或实施计划生育手术的治疗。

314.职工在本地定点医疗机构发生的生育医疗费如何结算？

答：职工在本地定点医疗机构发生的需由生育保险基金负担的费用，由社会险经办机构与定点医疗机构结算。

315.申报生育医疗费需要哪些材料？

答：根据《白银市职工生育保险市级统筹办法》的规定，参保人员即将生产，在白银市定点医院生产的，填写两张《生育住院医疗费报销申报单》，持定点医疗机构开具的住院证、生育保健服务证、身份证复印件，到社保局办理登记备案。出院后需由生育保险基金负担的费用由定点医疗机构同社保局进行报销结算。

在异地定点医院生产的，本人垫付所有医疗费用，出院后，提供住院发票、费用明细清单、出院证明、病案首页复印件（加盖公章）、身份证和农行卡复印件、生育保健服务证复印件、新生儿出生医学证明或死亡医学证明复印件、《生育住院医疗费报销申报单》（两张，单位盖章）、转院证明或单位证明（家属在外地工作居住或本人在当地参保外地工作的）、生育保健服务证复印件。

316.驻外地工作人员如何享受生育保险待遇？

答：驻外地工作的职工，在外地定点医疗机构因生育住院发生的住院医疗费，由单位提供驻外工作证明，按转外就医人员的规定办理核定报销。

317.申报生育津贴的条件、标准及所需材料是什么？

答：根据《白银市职工生育保险市级统筹办法》的规定，参保女职工在产假期间停发工资的，按照女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资基数计发，具体标准：符合计划生育规定的产假最多按180天计发，少于180天的按实际产假天数计发。女职工怀孕不满4个月流产的按15天计发；怀孕满4个月以上流产、引产的最多按42天计发。少于规定天数的按实际产假天数计发。

用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，从欠费当月起停发生育津贴。

产假结束后申领生育津贴所需材料：提供《生育津贴核定表》（单位盖章）、出院证明、身份证和农行卡复印件、生育保健服务证复印件、出生医学证明或死亡医学证明。流产、引产的还需提供相关流产、引产病历。

318.定点医疗机构在生育医疗服务中应做好哪些工作？

答：定点医疗服务机构应当遵守生育保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参加生育保险人员提供合理、必要的医疗服务。职工生育时定点医疗要严格掌握剖宫产指征，提高自然分娩率，确需实施剖宫产生育的，经定点医疗机构诊断，按规定享受剖宫产生育医疗费。

319.职工对享受的生育保险待遇有疑义的应如何处理？

答：职工对享受的生育保险待遇有疑义的，有权到用人单位或者社会保险经办机构查询。职工与用人单位因生育保险待遇发生劳动人事争议，可以依法向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

320.用人单位和职工个人对生育保险违法行为如何处理？

答：任何组织或者个人有权对生育保险违法行为进行举报、投诉。人力资源和社会保障部门应当及时依法处理。因用人单位未依法为职工缴纳生育保险费，造成职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照《女职工劳动保护特别规定》执行，并按照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。用人单位或者个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者生育保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门按相关处罚规定执行；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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